«Взять родителя в союзники и научиться понимать, что болит»: как провести осмотр ребенка с аутизмом без стресса

Вера Панова, врач-педиатр, эксперт фонда «Планета поддержки», ответила на шесть вопросов о работе медиков с детьми, у которых РАС.

Благотворительный фонд "Планета поддержки"

6 апреля 2026 г.

Трудность осмотра ребенка с аутизмом кроется не в диагнозе, а в том, что сложно установить доверительные отношения между врачом, пациентом и его семьей. К такому выводу за 11 лет работы с особенными детьми пришла Вера Панова, врач-педиатр, эксперт фонда «Планета поддержки», медицинский директор РЦ «Абилити Лайф»:

- Я знаю, как, например, осмотреть горло. Но для ребёнка с аутизмом прикосновения к лицу могут быть невыносимы. Родитель же переживает, что я приму нежелание контактировать за плохое воспитание. А ведь так важно, чтоб осмотр стал частью эффективной помощи ребенку и семье, а не тягостной рутиной.

В медицинском университете будущих медиков учат диагностике и лечению, но искусству коммуникации с «неконтактным» пациентом уделяют незаслуженно мало времени. В итоге нередкой становится ситуация, когда педиатр, не зная, как подступиться, либо проводит неполный осмотр, либо оставляет семью наедине с проблемным поведением ребенка, говоря: «Возвращайтесь, когда он успокоится». Для семьи, которая и так в постоянном напряжении, это звучит как приговор. Часто они просто не возвращаются.

Заболевания, которые вовремя не заметили, могут осложниться. Этого не всегда можно избежать, но своевременная качественная диагностика сильно снижает риски.

Апрель - месяц информирования об аутизме. Вера Панова поделилась конкретными приемами, которые позволяют провести осмотр, дающий врачу полную картину, но при этом бережный для ребёнка и его семьи. Чтобы помощь приходила вовремя, а не когда ситуация стала кризисной.

1. Чем осмотр ребенка с РАС отличается от осмотра нейротипичного ребенка?

Медицинский осмотр, безусловно, - вторжение в личное пространство. Обычно ребёнок способен понять объяснения происходящего и со временем привыкает. При РАС адаптироваться гораздо труднее, а некоторые простые действия физически невыносимы.

Трудность заключается и в том, что здесь не работает привычный игровой формат осмотра: ребенок с аутизмом не переключается на позитивные эмоции окружающих, не вовлекается в сюжетную игру. Его нервная система устроена иначе, и уговоры здесь не работают.

Главные отличия:

Сенсорные особенности. Ребенок с аутизмом часто воспринимает мир гораздо интенсивнее. То, что мы порой не замечаем: лампу дневного света, шум вентиляции, лёгкое прикосновение стетоскопа - для него может быть не «неприятным», а откровенно болезненным. И это не капризы или манипуляции.

Коммуникация. Если ребёнок не говорит или пользуется отдельными словами, он не сможет сказать: «Я боюсь». Он может отвернуться, зажмуриться, оттолкнуть мою руку, застыть или начать раскачиваться. Это не «плохое поведение», это его сигнал: «Стоп, я не понимаю, что происходит».

Привычки и распорядок. Ребенок с аутизмом нуждается в предсказуемости. Дело не просто в новизне (новый кабинет, новый врач, неизвестные манипуляции), а в нарушении привычного хода событий. Это порождает тревогу. А тревога ведет к поведенческому кризису.

Восприятие боли. У детей с РАС часто встречается либо сниженная болевая чувствительность (он не пожалуется, и мы можем пропустить серьезную патологию), либо, наоборот, гиперчувствительность. Но есть и третье, не менее важное. У многих детей с РАС нарушен контакт с собственным телом. Ребёнок может физически чувствовать боль, но не способен ответить на вопрос «где болит?» или даже «больно ли тебе?». Связка «стимул - осознание - локализация - вербализация» не срабатывает. Это усложняет диагностику. Ребёнок может не сказать, что ему больно, или, наоборот, реагировать на нейтральный стимул избыточно.

2. Почему причина не в «плохих» врачах?

- Несколько месяцев назад ко мне пришла мама двухлетнего ребёнка с аутизмом. Она рассказала: «Мы ходили к четырем стоматологам. Все сказали: «Приходите, когда будет способен сидеть спокойно». Но как он может сидеть спокойно?» Я слышу эту историю постоянно. От родителей. От других врачей, которые не знают, как поступить.

Почему это происходит?

Дело в отсутствии у врача алгоритмов, времени и системной поддержки. Вот с чем сталкивается врач:
Неясно, как общаться. Ребёнок не выполняет простые просьбы, не смотрит в глаза, не отвечает на вопросы. Врач теряет привычный сценарий.
Реальный риск травмировать ребенка. Неудачный осмотр может закрепить страх перед медициной на годы. Это огромная ответственность, а готового «безопасного» алгоритма нет.
Риск для самого врача. В состоянии срыва ребёнок может ударить, укусить, бросить предмет.
Важно и то, что нас учили, как ставить диагноз «аутизм», но не уделяли внимание проведению осмотра такого пациента. Это не вина конкретного доктора, а существенный пробел в организации медицинской помощи. И говорить о ней, делиться позитивными практиками - шаги к изменениям.

3. Как подготовить кабинет к приему разных детей?

Кабинет: Мягкое освещение. Не люминесцентные лампы, лучше обычный свет или диммируемый. Минимум отвлекающих предметов. Оставьте лишь самое необходимое именно на приёме. Остальное лучше убрать в шкафы.

Тихая обстановка. Закройте окна. Попросите коллег не шуметь за дверью. Температурный комфорт.

Приготовленные инструменты. Выбирайте для практики фонендоскопы с прорезиненным ободком. Если такого нет, согрейте его в руках или положите рядом с батареей заранее.

До прихода ребёнка:

Поговорите с родителями заранее. Уточните:
Какое обращение (по имени или нет) более комфортно ребёнку?
Каких звуков или прикосновений он боится?
Есть ли у него любимые предметы или игры, которые успокаивают?
Как он предпочитает общаться (жесты, карточки, слова)?
Есть ли что-то, что вызывает повышенную тревогу?

Обговорите возможность составить визуальное расписание. Часто родители готовы принести карточки. Разместите их на видном месте: «Сейчас измерим температуру. Потом послушаем сердечко. Потом ты пойдешь домой».

Имейте под рукой сенсорные игрушки: мячик-попрыгунчик, мыльные пузыри, кинетический песок. Они помогут перенести ожидание и снизить тревогу.

Практические подходы, которые работают:

Предоставьте ребёнку ограниченный выбор (оптимально, из двух вариантов). Например: «Мы будем слушать твоё сердце. Ты хочешь начать с левой или с правой стороны?»
Используйте объекты-посредники. Сначала приложите стетоскоп к своей груди. Покажите, что это не больно.
Продолжайте попытки установить диалог. Если ребёнок не отвечает и не вовлекается в коммуникацию, беседуйте «через» родителя. Это сигнал ребёнку «Мы не враги».
Работайте быстро, но без спешки. Дети чувствуют спешку и напряжение врача.

4. Как работать с родителями, чтобы они стали союзниками?

Это ключевой момент. Родители - самый богатый источник сведений о ребёнке. Они, а не врач - эксперты именно этого случая.

Что нужно сделать:

Спрашивайте, а не утверждайте. Например: «Как вы думаете, ему будет спокойнее, если вы будете рядом или это отвлекает?»
Принимайте к сведению, не игнорируйте. Если мама говорит: «Ребенок не переносит яркий свет». Это информация, которая вам поможет.
Признайте родительский опыт. Это переводит родителя из позиции «я защищаю ребёнка от врача» в позицию «я помогаю врачу понять моего ребёнка».
Поясняйте свои действия. «Сейчас я буду слушать твоё сердечко. Мама будет рядом». Но не переходите в режим «радио». Старайтесь вовлечь ребенка в диалог, делайте паузы для возможного ответа.

После осмотра:

Подчеркните сильные стороны и позитивные моменты. Не говорите родителю, что осмотр был сложным. Даже если так.
Скажите родителю: «Спасибо, что помогли. Это было важно для меня, чтобы качественно осмотреть вашего ребёнка».
Объясните результаты простым языком.

5. Что делать при сенсорной перегрузке или панике?

Когда-то это всё равно произойдет и нужно быть готовым.

Сценарий 1: Ребенок закрывает уши и уходит в угол.

Это признак сенсорной перегрузки. Его нервная система говорит: стоп, больше информации я не могу обработать.

Что делать:

Остановитесь. Полностью.
Снизьте сенсорные стимулы: выключите свет, закройте дверь, попросите молчать.
Дайте ребёнку время. 2–5 минут.
Не пытайтесь продолжить осмотр сразу же. Дождитесь, пока он успокоится.

Вариант: Если осмотр критичен (например, подозрение на острое состояние), спросите себя: «Как быстро мы можем это сделать? Можем ли мы свести это к одному-двум действиям?». Обсудите тактику с родителем, а остальное отложить на следующий приём.

Сценарий 2: Ребёнок кричит и сопротивляется.

Это может быть боль, страх, протест, перегрузка.

Что делать:

Не заставляйте. Это только усилит панику.
Спросите родителя: «Это нормальная реакция на новое? Как Вы считаете, это сейчас может быть сигналом боли?» Родитель часто различает эти два сценария.
Если осмотр критичен, а прочие меры не эффективны, по согласованию с родителем, возможна медикаментозная седация.

Некоторым детям помогает наличие знакомого предмета (игрушка, книга), повторение привычного ритуала или соблюдение последовательности действий.

Сценарий 3: Осмотр нужен, а ребёнок в кризе.

- Честно скажу: иногда это невозможно. И это нормально.

Лучше перенести осмотр на день, когда ребенок спокоен и готов, чем травмировать его и потом годами справляться с медицинской фобией.

Исключение: Если это экстренная ситуация (травма, острая боль, подозрение ургентное состояние) тогда да, нужно осмотреть, несмотря на сопротивление. Но с поддержкой родителя, с минимальной инвазивностью, с полным объяснением того, зачем это нужно.

6. Как узнать, что болит у невербального ребёнка?

Это самая сложная часть работы. На что смотрим:

Поведенческие изменения:

Отказ от еды, которую ребенок обычно ест.
Регрессия (потеря навыков, которые были).
Усиленные стереотипии (более частое раскачивание, хлопанье).
Агрессия к себе или окружающим.
Сонливость или, наоборот, гиперактивность.

Физические признаки:

Помимо основной клинической картины: отёчность, покраснение, изменение стула или мочи, лихорадка, стоит всегда держать в фокусе внимания дыхание и пульс ребёнка.
Необычный запах (например, изо рта при проблемах с зубами).
Попытки ребёнка трогать или защищать определенную часть тела.

Инструменты диагностики:

Видеонаблюдение. Попросите родителей записать поведение ребёнка в разные моменты дня. Часто можно выявить закономерности.

Дневник. Мама записывает: когда ребенок ел, спал, какие были эмоции. Иногда боль имеет временную привязку (например, после еды).

Шкалы оценки боли для невербальных детей. Есть специальные шкалы (FLACС), которые оценивают мимику, движения, звуки. Можно попросить родителей заполнить подробный опросник NCCPC-R дома. Они помогают не только выявить боль, но и оценить ее интенсивность, динамику.

Моя стратегия:

Слушаю маму. Она знает своего ребёнка лучше, чем я.
Провожу возможно полный осмотр. Смотрю уши, горло, живот, кожу. Пальпирую осторожно, наблюдая за реакцией.
Если ситуация не проясняется, то прибегаю к исследованиям, а порой к пробной терапии.

Три главных совета педиатру для успешного осмотра ребёнка с РАС

Совет 1: Доверие важнее.

Если ситуация не ургентна, сделайте возможное сейчас, а часть осмотра отложите на следующий визит. Обсудите такое решение с родителями ребёнка и не забудьте отразить все события в документации.

Совет 2: Родитель - ваш союзник.

Спросите у родителя, прежде чем что-то делать. Используйте его знания. Благодарите его.

Совет 3: Гибкость - это профессионализм.

Стандартный осмотр может не сработать. И это нормально. Профессионал - это тот, кто пробует адаптировать осмотр к нуждам ребенка.

Осмотр ребёнка с РАС не требует от врача сверхусилий или особого героизма. Он требует двух вещей: готовности отказаться от шаблона и умения слушать родителя.

Если удалось установить доверие, то осмотр пройдет эффективнее. Если нет - следующий визит ожидаемо будет ещё сложнее. Но не стоит оставлять попытки, важно пробовать разные подходы и просить помощи у родителей.

Доверие рождается из позитивного опыта. Но даже когда не складывается, не бойтесь сказать: «Давайте попробуем по-другому».

Автор материала: Вера Панова, врач-педиатр, медицинский директор РЦ «Абилити Лайф», эксперт БФ «Планета поддержки». Страница Эксперта на платформе «Открытые НКО» - по ссылке.

Статья опубликована в рамках конкурса «Советы от экспертов НКО». Лучшие материалы попадут в газету и на сайт «Комсомольской правды». Подробности по ссылке.